ホーム
チーム紹介
スケジュール
部員募集
OB会
ケガの連絡
お問合わせ
ホーム
チーム紹介
U15
U12
指導者
スケジュール
部員募集
U15体験練習会
U15入部手続
U12体験練習会
U12入部手続
OB会
ケガの連絡
お問合わせ
ケガの連絡
ケガをしたときの手続き
手続きの流れ
以下の「スポーツ安全保険事故通知フォーム」からケガの状況をお知らせ下さい。
フォームからの連絡を受けてから、事務局が保険会社に対して手続きを行います。
手続き後、保険会社より直接ご本人様宛に書類が届きます。
書類が届きましたら、団体責任者の印鑑を押印しますので、書類を事務局にお渡しください。
事務局にて押印後お返しします。
書類に必要事項を記入後、ご本人様より保険会社にご返送ください。
スポーツ安全保険事故通知フォーム
学年
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
氏名
フリガナ
郵便番号
住所
メールアドレス
電話番号(昼につながる番号)
事故の年月日
事故にあった時間
団体活動中
往復中
事故場所
事故詳細情報
ケガの部位・ケガの種類(負傷名)
入院日数
+
-
通院日数
+
-
医療機関名(すべて)
コードを入力してください。:
プライバシーポリシー
が適用されます。
メモ:
*
は入力必須項目です
トップへ戻る
閉じる